Adviesaanvraag Zorgverzekering   Let u s.v.p. op de verplichte velden en knoppen (zie *)

Evt. bedrijfsnaam:
Voorletter(s):	*
Evt. tussenvoegsel(s):
Achternaam:	*
Straat en Huisnummer:	*
Postcode:	*
Woonplaats:	*
Telefoon:	*
E-mail:	*
	Cliënt     Therapeut    Bedrijf
	Ik ga akkoord met het uurtarief van Sesamadvies van      € 142,80 per uur incl. 19% BTW. *
	Ik ben mij er van bewust dat Sesamadvies alleen zal      adviseren en niet zal overgaan tot bemiddeling. *
	Ik heb de Algemene Voorwaarden van Sesamadvies      gelezen en ga akkoord met de inhoud daarvan. *